ENDOMETRITIS

1.      Pengertian Endometritis

Endometritis adalah peradangan pada dinding uterus yang umumnya disebabkan oleh partus. Dengan kata lain endometritis didefinisikan sebagai inflamasi dari endometrium.  Derajat efeknya terhadap fertilitas bervariasi dalam hal keparahan radang, waktu yang diperlukan untuk penyembuhan lesi endometrium, dan tingkat perubahan permanen yang merusak fungsi dari glandula endometrium dan/atau merubah lingkungan uterus dan/atau oviduk. Organisme nonspesifik primer yang dikaitkan dengan patologi endometrial adalah Corynebacterium pyogenes dan gram negatif anaerob.

Endometritis adalah infeksi pada endometrium (lapisan dalam dari rahim).Infeksi ini dapat terjadi sebagai kelanjutan infeksi pada serviks atau infeksi tersendiri dan terdapat benda asing dalam rahim.

2.      Etiologi Endometritis

Endometritis sering ditemukan pada wanita setelah seksio sesarea terutama bila sebelumnya ada riwayat koriomnionitis, partus lama, pecah ketuban yang lama. Penyebab lainnya dari endometritis adalah adanya tanda jaringan plasenta yang tertahan setelah abortus dan melahirkan. (Taber, B. 1994).

Kuman-kuman memasuki endometrium, biasanya pada luka bekas insersio plasenta, dan dalam waktu singkat mengikut sertakan seluruh endometrium.  Pada infeksi dengan kuman yang tidak seberapa pathogen, radang terbatas pada endometrium.  Jaringan desidua bersama-sama dengan bekuan darah menjadi nekrotis dan mengeluarkan getah berbau dan terdiri atas keping-keping nekrotis serta cairan.  Pada batas antara daerah yang meradang dan daerah yang sehat terdapat lapisan yang terdiri atas leukosit-leukosit. Pada infeksi yang lebih berat, batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran.

Kuman masuk ke dalam alat kandungan secara eksogen (kuman datang dari luar), autogen (kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh) dan endogen (dari jalan lahir sendiri). Penyebab yang terbanyak dan lebih dari 50% adalah streptococcus anaerob yang sebenarnya tidak patogen sebagai penghuni normal jalan lahir.

Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah :

a.       Streptococcus haemoliticus anaerobic

Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini biasanya eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama, tangan penolong, infeksi tenggorokan orang lain).

b.      Staphylococcus aureus

Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat. Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi sebab infeksi umum.

c.       Escherichia Coli

Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva, dan endometrium. Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius.

d.      Clostridium Welchii

Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi ini lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong oleh dukun dari luar rumah sakit

Infeksi endometrium  biasanya terjadi pada saat:

a.       Persalinan, dimana bekas implantasi plasenta masih terbuka, terutama pada persalinan terlantar dan persalinan dengan tindakan.

b.      Pada saat terjadi keguguran

c.       Saat pemasangan alat rahim (IUD) yang kurang legeartis.

Diduga uterus dan isinya steril selama kehamilan normal dan lebih dulu melahirkan. Kemudian waktu kelahiran atau setelah itu lumen uterus terkontaminasi mikroorganisme dari lingkungan, mikroorganisme, kulit dan feses melalui relaksasi peritoneum, vulva dan dilatasi cervik.

Ada berbagai macam faktor predisposisi dari endometritis. Ada sinergisme antara A.pyogenes, F. necrophorum, dan Prevotella melaninogenicus, menyebabkan lebih beratnya kasus endometritis. Gangguan mekanisme pertahanan uterus seperti involusi uterus atau fungsi neutrofil akan menunda fungsi eliminasi kontaminasi bakteri. Distosia, kelahiran kembar atau kematian janin dan inseminasi buatan meningkatkan kesempatan untuk kontaminasi pada traktus genital.Retensi membrane fetus adalah faktor predisposisi endometritis dan berhubungan dengan peningkatan endometritis berat.

3.       Gambaran Klinik Endometritis

Gambaran klinik tergantung jenis dan virulensi kuman, daya tahan penderita, dan derajat trauma pada jalan lahir.  Kadang-kadang lochia tertahan oleh darah, sisa-sisa palsenta dan selaput ketuban.  Keadaan ini dinamakan lokiometra dan dapat menyebabkan kenaikan suhu yang segera hilang setelah rintangan diatasi.  Uterus pada endometriosis agak membesar, serta nyeri pada perabaan, dan lembek.  Pada endometritis yang tidak meluas, penderita pada hari-hari pertama merasa kurang sehat dan perut nyeri.  Mulai hari ke-3 suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi menurun dan dalam kurang lebih satu minggu keadaan sudah normal kembali.  Lokia pada endometritis, biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau.Hal yang terakhir ini tidak boleh menimbulkan anggapan bahwa infeksinya berat.  Malahan infeksi berat kadang-kadang disertai oleh lokia yang sedikit dan tidak berbau

Gambaran klinik dari endometritis:

a.       Nyeri abdomen bagian bawah.

b.      Mengeluarkan keputihan (leukorea).

c.       Kadang terjadi pendarahan.

d.      Dapat terjadi penyebaran :

-          Miometritis (infeksi otot rahim)

-          Parametritis (infeksi sekitar rahim)

-          Salpingitis (infeksi saluran telur)

-          Ooforitis (infeksi indung telur)

-          Dapat terjadi sepsis (infeksi menyebar)

-          Pembentukan pernanahan sehingga terjadi abses pada tuba atau indung telur.

4.      Klasifikasi Endometritis

a.      Endometritis Akut

Terutama terjadi pada postpartum atau postabortum.  Pada endometritis postpartum, regenerasi endometrium selesai pada hari ke-9, sehingga endometritis postpartum pada umumnya terjadi sebelum hari ke-9.  Endometritis postabortum terutama terjadi pada abortus provocatus.  Endometritis juga dapat terjadi pada masa senil.

Pada endometritis akuta endometrium mengalami edema dan hiperemi, dan pada pemeriksaan mikroskopik terdapat hiperemi, edema, dan infiltrasi leukosit berinti polimoni yang banyak, serta perdarahan-perdarahan interstisial.Sebab yang paling penting ialah infeksi gonorea dan infeksi pada abortus dan partus.

Infeksi gonorea mulai sebagai servisitis akuta, dan radang menjalar ke atas dan menyebabkan endometritis akuta. Infeksi gonorea akan dibahas secara khusus, dan oleb sebab itu tidak dibicarakan lebib lanjut di sini.  Infeksi post abortum dan post partum sering terdapat oleh karena luka-luka pada serviks uteri, luka pada dinding uterus bekas tempat plasenta, yang merupakan porte d’entree bagi kuman-kuman patogen. Selain in, alat-alat yang digunakan pada abortus dan partus dan tidak sucihama dapat membawa kuman-kuman ke dalam uterus.

Pada abortus septic dan sepsis puerperalis infeksi lebih cepat meluas ke miometrium dan melalui pembuluh-pembuluh darah dan limfe dapat menjalar ke parametrium, tuba dan ovarium serta ke peritoneum di sekitarnya.  Gejala-gejala endometritis akuta dalam hal ini diselubungi oleh gejala-gejala penyakit dalam keseluruhannya.  Penderita panas tinggi, kelihatan sakit keras, keluar leukorea yang bernanah, dan uterus serta daerah di sekitarnya nyeri pada perabaan.

Sebab lain endometritis akuta ialah tindakan yang dilakukan dalam uterus di luar partus atau abortus, seperti kerokan, memasukkan radium ke dalam uterus, memasukkan IUD (intra-uterine device) ke dalam uterus, dan sebagainya.  Tergantung dari virulensi kuman yang dimasukkan dalam uterus, apakah endometritis akuta tetap terbatas pada endometrium, atau menjalar ke jaringan di sekitarnya. 

Endometritis akuta yang disebabkan oleh kuman-kuman yang tidak seberapa pathogen umumnya dapat diatasi atas kekuatan jaringan sendiri, dibantu dengan pelepasan lapisan fungsional dari endometrium pada waktu haid.  Dalam pengobatan endometritis akuta yang paling penting ialah berusaha mencegah agar infeksi tidak menjalar.

Gejala-gejala:

-          Demam

-          Lochia berbau, pada endometritis postabortum kadang-kadang keluar fluor yang purulent.

-           Lochia lama berdarah, malahan terjadi metrorrhagi.

-          Jika radang tidak menjalar ke parametrium atau perimetrium tidak ada nyeri.

-           Nyeri pada palpasi abdomen (uterus) dan sekitarnya.

b.      Endometritis Kronik

Kasusnya jarang ditemui oleh karena infeksi yang tidak dalam masuknya pada miometrium, tidak dapat mempertahankan diri, karena pelepasan lapisan fungsional dari endometrium pada waktu haid.  Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan banyak sel-sel plasma dan limfosit.  Penemuan limfosit saja tidak besar artinya karena sel itu juga ditemukan dalam keadaan normal dalam endometrium.Gejala-gejala klinis endometritis kronika ialah, leukorea dan menoragia.Pengobatannya tergantung dari penyebabnya.

Endometritis knonika ditemukan:

-          pada tuberculosis

-          jika tertinggal sisa-sisa abortus atau partus

-          jika terdapat korpus alienum di kavum uteri

-          pada polip uterus dengan infeksi

-          pada tumor ganas uterus

-          pada salpingo-ooforitis dan sellulitis pelvik.

Endometritis kronika yang lain umumnya akibat infeksi yang terus-menerus karena adanya benda asing atau polip/tumor dengan infeksi di dalam kavum uteri.

Gejalanya :

-          Fluor albus yang keluar dari ostium

-          Kelainan haid seperti metrorrhagi dan menorrhagia

Dahulu diagnosis endometritis kronika lebih sering dibuat daripada sekarang.  Sejak penelitian fundamental dari Hitshcmann dan Adler tentang histology endometrium selama siklus haid, diketahui bahwa banyak perubahan yang ditemukan dalam endometrium dan yang dahulu dianggap patologik adalah gambaran normal dari endometrium dalam berbagai fase siklus haid.

Endometritis tuberkulosa terdapat pada hampir setengah kasus-kasus tuberculosis genital.  Pada pemeriksaan mikrskopik ditemukan tuberkel di tengah-tengah endometrium yang beradang menahun.

Endometritis tuberkulosa umumnya timbul sekunder pada penderita dengan salpingitis tuberkulosa.  Pada penderita dengan tuberculosis pelvic yang asimptomatik, endometritis tuberkulosa ditemukan bila pada seorang wanita dengan infertilitas dilakukan biopsy endometrial dan ditemukan tuberkel dalam sediaan.  Terapi yang kausal terhadap tuberculosis biasanya dapat menyebabkan timbulnya haid lagi.Pada abortus inkompletus dengan sisa-sisa tertinggal dalam uterus terdapat desidua dan villi korialis di tengah-tengah radang menahun endometrium.

Pada partus dengan sisa plasenta masih tertinggal dalam uterus, terdapat peradangan dan organisasi dari jaringan plasenta tersebut disertai gumpalan darah, dan terbentuklah apa yang dinamakan polip plasenta.

Menurut letaknya endometriosis dapat digolongkan menjadi 3 golongan, yaitu :

a.       Endometriosis genetalia interna

yaitu endometriosis yang letaknya di dalam uterus

b.      Endometriosis eksterna

yaitu endometriosis yang letaknya di dinding belakang uterus, di bagian luar tuba dan di ovarium

c.       Endometriosis genetalia eksterna

yaitu endometriosis yang letaknya di pelvio peritonium dan di kavum douglas, rekto sigmoid, kandung kencing

5.       Diagnosa Endometritis

Secara klinis karakteristik endometritis dengan adanya pengeluaran mucopurulen pada vagina, dihubungkan dengan ditundanya involusi uterus.Diagnosa endometritis tidak didasarkan pada pemeriksaan histologis dari biopsy endometrial.Tetapi pada kondisi lapangan pemeriksaan vagina dan palpasi traktus genital per rectum adalah teknik yang sangat bermanfaat untuk diagnosa endometritis.

Pemeriksaan visual atau manual pada vagina untuk abnormalitas pengeluaran uterus adalah penting untuk diagnosa endometritis, meski isi vagina tidak selalu mencerminkan isi dari uterus.Flek dari pus pada vagina dapat berasal dari uterus, cervik atau vagina dan mukus tipis berawan sering dianggap normal.Sejumlah sistem penilaian telah digunakan untuk menilai tingkat involusi uterus dan cervik, pengeluaran dari vagina alami.Sistem utama yang digunakan adalah kombinasi dari diameter uterus dan cervik, penilaian isi dari vagina. 

Sangat penting untuk dilakukan diagnosa dan memberi perlakuan pada kasus endometritis di awal periode post partum.Setiap ibu harus mengalami pemeriksaan postpartum dengan segera pada saat laktasi sebagai bagian dari program kesehatan yang rutin.Kejadian endometritis dapat didiagnosa dengan adanya purulen dari vagina yang diketahui lewat palpasi rektal.Diagnosa lebih lanjut seperti pemeriksaan vaginal dan biopsi mungkin diperlukan.Yang harus diperhatikan pada saat palpasi dan pemeriksaan vaginal meliputi ukuran uterus, ketebalan dinding uterus dan keberadaan cairan beserta warna, bau dan konsistensinya.Sejarah tentang trauma kelahiran, distosia, retensi plasenta atau vagina purulenta saat periode postpartum dapat membantu diagnosa endometritis.Pengamatan oleh inseminator untuk memastikan adanya pus, mengindikasikan keradangan pada uterus.  Sejumlah kecil pus yang terdapat pada pipet inseminasi dan berwarna keputihan bukanlah suatu gejala yang mangarah pada endometritis.Keradangan pada cervix (cervisitis) dan vagina (vaginitis) juga mempunyai abnormalitas seperti itu.Bila terdapat sedikit cairan pada saat palpasi uterus, penting untuk melakukan pemeriksaan selanjutnya yaitu dengan menggunakan spekulum.  Untuk beberapa kasus endometritis klinis atau subklinis, diagnosa diperkuat dengan biopsy uterin. Pemeriksaan mikroskopis dari jaringan biopsy akan tampak adanya peradangan akut atau kronik pada dinding uterus. Pemeriksaan biopsi uterin dapat untuk memastikan terjadinya endometritis dan adanya organisme di dalam uterus.Tampak daerah keradangan menunjukkan terutama neutrofil granulocyte dan dikelilingi jaringan nekrosis dengan koloni coccus.

Cara sederhana juga adalah dengan melakukan pemeriksaan manual pada vagina dan mengambil mukus untuk di inspeksi.Keuntungan teknik ini adalah murah, cepat, menyediakan informasi sensory tambahan seperti deteksi laserasi vagina dan deteksi bau dari mukus pada vagina.Satu prosedur adalah pembersihan vulva menggunakan paper towel kering dan bersih, sarung tangan berlubrican melalui vulva ke dalam vagina.Pinggir, atas dan bawah dinding vagina dan os cervik eksterna dipalpasi dan isi mukus vagina diambil untuk diperiksa.Tangan biasanya tetap di vagina untuk sekurangnya 30 detik.Pemeriksaan vagina manual telah sah dan tidak menyebabkan kontaminasi bakteri uterus, menimbulkan phase respon protein akut atau menunda involusi uterus.Tetapi operator sadar bahwa vaginitis dan cervicitis mungkin memberikan hasil yang salah. Vaginoscopy dapat dilakukan dengan menggunakan autoclavable plastik, metal atau disposable foil- lined cardboard vaginoscope, yang diperoleh adalah inspeksi dari isi vagina. Tetapi mungkin ada beberapa resistensi menggunakan vaginoscop karena dirasa tidak mudah, potensial untuk transmisi penyakit dan harganya.Alat baru untuk pemeriksaan mukus vagina terdiri dari batang stainless steel dengan hemisphere karet yang digunakan untuk mengeluarkan isi vagina.

6.      Penanganan Endometritis

Terapi endometritis, dapat dilakukan melalui pemberian antibiotik sistemik, irigasi rahim, pemberian hormon estrogen untuk menginduksi respon rahim, dan injeksi prostaglandin untuk menginduksi uterus. Pengobatan yang direkomendasikan untuk endometritis yang agak berat adalah memperbaiki vaskularisasi dengan mengirigasi uterus mempergunakan anti septic ringan seperti lugol dengan konsentrasi yang rendah. Irigasi diulangi beberapa kali dengan interval 2-3 hari. Antibiotik diberikan secara intra uterin dan intra muskular. Leleran dapat dikeluarkan dengan menyuntikkan preparat estrogen. Untuk endometritis ringan cukup diberikan antibiotika intra uterine.

a.       Endometritis Akut

Terapi:

-          Pemberian uterotonika

-          Istirahat, posisi/letak Fowler

-          Pemberian antibiotika

-          Endometritis senilis, perlu dikuret untuk mengesampingkan diagnosa corpus carcinoma.  Dapat diberi estrogen.

b.      Endometritis Kronik

Terapi:

Perlu dilakukan kuretase untuk diferensial diagnosa dengan carcinoma corpus uteri, polyp atau myoma submucosa.  Kadang-kadang dengan kuretase ditemukan emndometritis tuberkulosa.  Kuretase juga bersifat terapeutik.

DISTOSIA KARENA KELAINAN HIS

Kelainan his dapat berupa inersia uteri hipotonik atau inersia uteri hipertonik.

a.      Inersia uteri hipotonik

Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar. Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya jarang. Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan umum kurang baik seperti anemia, uterus yang terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau kehamilan kembar atau makrosomia, grandemultipara atau primipara, serta pada penderita dengan keadaan emosi kurang baik. Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase laten atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran. Inertia uteri hipotonik terbagi dua, yaitu :

1)      Inersia uteri primer

Terjadi pada permulaan fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat ( kelemahan his yang timbul sejak dari permulaan persalinan ), sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum.

2)      Inersia uteri sekunder

Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.

Penanganan :

1.      Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama kehamilan harus diperhatikan.

2.      Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan dijelaskan tentang
kemungkinan-kemungkinan yang ada.

3.      Teliti keadaan serviks, presentasi dan posisi, penurunan kepala / bokong bila sudah masuk PAP pasien disuruh jalan, bila his timbul adekuat dapat dilakukan persalinan spontan, tetapi bila tidak berhasil maka akan dilakukan sectio cesaria.

b.      Inersia uteri hipertonik

Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar. Disebut juga sebagai incoordinate uterine action. Contoh misalnya “tetania uteri” karena obat uterotonika yang berlebihan. Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung hampir terus-menerus. Pada janin dapat terjadi hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter. Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi, dan sebagainya.

Penanganan:

Dilakukan pengobatan simtomatis untuk mengurangi tonus otot, nyeri, mengurangi ketakutan. Denyut jantung janin harus terus dievaluasi. Bila dengan cara tersebut tidak berhasil, persalinan harus diakhiri dengan sectio cesarea.

PROGRAM MENJAGA MUTU

BAB II

PEMBAHASAN

A.    pengertian

      Pengertian program menjaga mutu terdiri dari beberapa bentuk antar lain adalah:

1. Program menjaga mutu adalah suatu upaya yang berkesinambungan, sistematis dan objektif dalam memantau dan menilai pelayanan yang diselenggarakan dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan, serta menyelesaikan masalah yang ditemukan untuk memperbaiki mutu pelayanan (Maltos & Keller, 1989).
2. Program menjaga mutu adalah suatu proses untuk memperkecil kesenjangan antara penampilan yang ditemukan dengan keluaran yang diinginkan dari suatu sistem, sesuai dengan batas-batas teknologi yang dimiliki oleh sistem tersebut (Ruels & Frank, 1988).
3. Program menjaga mutu adalah suatu upaya terpadu yang mencakup identifikasi dan penyelesaian masalah pelayanan yang diselenggarakan, serta mencari dan memanfaatkan berbagai peluang yang ada untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan (The American Hospital Association, 1988).
4. Program menjaga mutu adalah suatu program berlanjut yang disusun secara objektif dan sistematis dalam memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan, menggunakan berbagai peluang yang tersedia untuk meningkatkan pelayanan yang diselenggarakan serta menyelesaikan berbagai masalah yang ditemukan (Joint Commission on Acreditation of Hospitals, 1988).

Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa program menjaga mutu adalah upaya yang dilakukan secara berkesinambungan, sistematis, objektif, dan terpadu dalam menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar pelayanan yang ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan.

Bentuk Program Menjaga Mutu

1)      Program Menjaga Mutu dalam Pelayanan Kebidanan

            Tergantung dari unsur pelayanan kesehatan yang lebih diprioritaskan sebagai sasaran, program menjaga mutu dapat dibedakan atas 3 macam, yaitu :

1.      Program menjaga mutu prospektif (prospective quality assurance).

            Program menjaga mutu prospektif adalah program menjaga mutu yang dilaksanakan sebelum pelayanan kesehatan diselenggarakan. Pada bentuk ini, perhatian utama lebih ditujukan pada unsur masukan serta lingkungan. Untuk menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, perlulah diupayakan unsur masukan dan lingkungan yang sesuai dengan standar yang telah ditetapkan. Prinsip pokok program menjaga mutu prospektif sering dimanfaatkan dalam menyusun peraturan perundang-undangan. Beberapa diantaranya yang terpenting adalah :

a.       Standarisasi (standardization)

Untuk dapat menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, ditetapkanlah standarisasi institusi kesehatan. Izin menyelenggarakan pelayanan kesehatan hanya diberikan kepada institusi kesehatan yang memenuhi standar yang telah ditetapkan. Dengan adanya ketentuan tentang standarisasi, yang lazimnya mencakup tenaga dan saran, dapatlah dihindarinya berfungsinya institusi kesehatan yang tidak memenuhi syarat. Standarisasi adalah suatu pernyataan tentang mutu yang diharapkan yaitu yang menyangkut masukan proses dari system pelayanan kesehatan.

b.      Perizinan (licensure)

Sekalipun standarisasi telah terpenuhi, bukan lalu berarti mutu pelayanan kesehatan selalu dapat dipertanggung jawabkan. Untuk mencegah pelayanan kesehatan yang tidak bermutu, standarisasi perlu diikuti dengan perizinan yang lazimnya ditinjau secara berkala. Izin menyelenggarakan pelayanan kesehatan hanya diberikan kepada institusi kesehatan dan atau tenaga pelaksana yang memenuhi persyaratan. Lisensi adalah proses administasi yang dilakukan oleh pemerintah atau yang berwewenang berupa surat izin praktik yang diberikan kepada tenaga profesi yang telah teregistrasi untuk pelayanan mandiri.

Tujuan lisensi:
1)Tujuan umum lisensi :
      Melindungi masyarakat dari pelayanan profesi.
2)Tujuan khusus lisensi :
      Memberi kejelasan batas wewenang dan menetapkan sarana dan prasarana.

c.       Sertifikasi (certification)

Sertifikasi adalah tindak lanjut dari perizinan,yakni memberikan sertifikat (pengakuan) kepada institusi kesehatan dan atau tenaga pelaksanan yang benar-benar memenuhi persyaratan.

d.      Akreditasi (accreditation)

      Akreditasi adalah bentuk lain dari sertifikasi yang nilainya dipandang lebih tinggi. Lazimnya akreditasi tersebut dilakukan secara bertingkat, yakni yang sesuai dengan kemampuan institusi kesehatan dan atau tenaga pelaksana yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan. Akreditasi adalah kegiatan yang dilakukan untuk menentukan kelayakan program dan satuan pendidikan pada jalur pendidikan formal dan non formal pada setiap jenjang dan jenis pendidikan berdasarkan kriteria yang terbuka.

2.      Program Menjaga Mutu Konkuren

            Yang dimaksud dengan Program menjaga mutu konkuren adalah program yang diselenggarakan bersamaan dengan pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada standar proses, yakni memantau dan menilai tindakan medis, keperawatan dan non medis yang dilakukan. Apabila kedua tindakan tersebut tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan, maka berarti pelayanan kesehatan yang diselenggarakan kurang bermutu.

            Program menjaga mutu konkuren dinilai paling baik, namun paling sulit dilaksanakan. Penyebab utamanya adalah karena adanya factor tentang rasa serta ‘bias’ pada waktu pengamatan. Seseorang akan cenderung lebih berhati-hati, apabila mengetahui sedang diamati. Kecuali apabila pelayanan kesehatan tersebut dilaksanakan oleh satu tim (team work), atau apabila telah terbentuk kelompok kesejawatan (pergroup).

3.      Program Menjaga Mutu Retrospektif
            Program menjaga mutu retrospektif adalah program menjaga mutu yang dilaksanakan setelah pelayanan kesehatan diselenggarakan. Pada bentuk ini, perhatian utama lebih ditujukan pada unsur keluaran, yakni menilai penampilan peleyanan kesehatan. Jika penampilan tersebut berada dibawah standar yang telah ditetapkan, maka berarti pelayanan kesehatan yang diselenggarakan kurang bermutu.
            Karena program menjaga mutu retrospektif dilaksanakan setelah diselenggarakannya pelayanan kesehatan, maka objek program menjaga mutu umumnya bersifat tidak langsung. Dapat berupa hasil dari pelayanan kesehatan, atau pandangan pemakai jasa pelayanan kesehatan.

Beberapa contoh program menjaga mutu retrospektif adalah:

a.       Review rekam medis (record review)

      Disini penampilan pelayanan kesehatan dinilai dari rekam medis yang dipergunakan. Semua catatan yang ada dalam rekam medis dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan. Tergantung dari masalah yang ingin dinilai, reviu rekam medis dapat dibedakan atas beberapa macam. Misalnya drug usage review jika yang dinilai adalah penggunaan obat, dan atau surgical case review jika yang dinilai adalah pelayanan pembedahan. Review merupakan penilaian terhadap pelayanan yang diberikan, penggunaan sumber daya, laporan kejadian/kecelakaan seperti yang direfleksikan pada catatan-catatan. Penilaian dilakukan baik terhadap dokumennya sendiri apakah informasi memadai maupun terhadap kewajaran dan kecukupan dari pelayanan yang diberikan.

b.      Review jaringan (tissue review)

      Disini penampilan pelayanan kesehatan (khusus untuk bedah) dinilai dari jaringan pembedahan yang dilakukan. Apabila gambaran patologi anatomi dari jaringan yang diangkat telah sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan, maka berarti pelayanan bedah tersebut adalah pelayanan kesehatan yang bermutu.

c.       Survai klien (client survey)

      Disini penampilan pelayanan kesehatan dinilai dari pandangan pemakai jasa pelayanan kesehatan. Survai klien ini dapat dilakukan secara informal, dalam arti melangsungkan tanya jawab setelah usainya setiap pelayanan kesehatan, atau secara formal, dalam arti melakukan suatu survei yang dirancang khusus. Survei dapat dilaksanakan melalui kuesioner atau interview secara langsung maupun melalui telepon, terstruktur atau tidak terstruktur. Misalnya : survei kepuasan pasien.

2)      Pelaksana Program Menjaga Mutu

a)      Program Menjaga Mutu Internal

1.      Program Menjaga Mutu dilaksanakan oleh suatu organisasi  yang dibentuk di dalam institusi kesehatan yang  menyelenggarakan pelayanan kesehatan

2.      Sebaiknya keanggotaan organisasi pelaksana program menjaga mutu adalah mereka yang meyelenggarakan pelayanan kesehatan (dapat semuanya atau hanya perwakilan)

3.      Pembentukan organisasi sebaiknya pada setiap unit organisasi yang bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan.

b)      Program Menjaga Mutu Eksternal

1.      Dilaksanakan oleh suatu organisasi khusus yang dibentuk di luar institusi pelayanan kesehatan.

2.      Merupakan pelengkap program menjaga mutu internal, yg perannya lebih banyak bersifat lembaga pembanding. (Apabila terdapat perselisihan pendapat tentang hasil penilaian mutu pelayanan kesehatan yg diselenggarakan  oleh program menjaga mutu internal).

Pelaksana pelayanan kesehatan secara umum dapat dibedakan atas tiga macam, yaitu:

1.      Perseorangan

      Yang paling bertanggung jawab menjaga mutu pelayanan adalah perseorangan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan tersebut. Menyelenggarakan pelayanan yang bermutu adalah salah satu dari kewajiban profesi, dan karena itulah wajib bagi setiap warga profesi yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan melaksanakan program menjaga mutu.

Bertitik tolak dari kewajiban profesi ini, tidak mengherankan jika pelaksanaan program menjaga mutu pelayanan kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pelayanan kesehatan itu sendiri.

      Dengan kata lain, pada waktu menyelenggarakan pelayanan kesehatan, setiap pelaksana pelayanan dapat sekaligus melaksanakan program menjaga mutu pelayanan kesehatan.

2.      Kelompok

      Sekalipun penanggung jawab utama program menjaga mutu adalah perseorangan, namun karena pada umumnya kemampuan yang dimiliki oleh perseorangan terbatas, serta karena sifat pelayanan kesehatan

makin lama makiln bertambah kompleks dan karena itu telah lebih terorganisir, menyebabkan telah dituntut keterlibatan para pelaksana pelayanan sebagai suatu kelompok.

      Dalam hal ini dibentuk suatu organisasi khusus dalam suatu institusi kesehatan yang dapat melibatkan semua pelaksana pelayanan, ataupun hanya melibatkan perwakilannya saja.

3.      Para ahli

      Disini para ahli tidak terlibat langsung dalam pelyanan kesehatan. Para ahli tersebut dihimpun dalam suatu organisasi husus untuk kemudian diserahkan tanggung jawab menyelenggarakan program menjaga mutu.

3)      Tim penjaga mutu

            Untuk keberhasilan program menjaga mutu, sebaiknya anggota tim adalah orang yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan itu sendiri.

Untuk dapat membentuk tim ada beberapa langkah yg harus dilakukan:

a.       Melakukan inventarisasi jenis pelayanan kesehatan yg diselenggarakan. Catatlah jenis pelayanan yg pokok saja.

b.      Melakukan inventarisasi tenaga pelaksana yg terlibat dalam pelayanan kesehatan pokok

c.       Menghimpun tenaga pelaksana yg paling bertanggung jawab serta peranannya yg paling penting untuk jadi tim penjaga mutu. Tim paling banyak 12 orang.

d.      Memilih sekurang-kurangnya seorang ketua dan seorang sekretaris yg akan memimpin tim, sisanya duduk sebagai anggota tim.

e.       Menetapkan batas-batas wewenang dan tanggung jawab tim secara keseluruhan serta batas-batas wewenang dan tanggung jawab orang perorang yg duduk dalam tim

f.       Mengumumkan batas-batas wewenang, tanggung jawab dan keberadaan tim kepada semua pihak yg ada dalam institusi kesehatan

1.      Wewenang dan tanggung jawab tim penjaga mutu

a.       Menetapkan standar dan indikator mutu pelayanan kesehatan yang akan digunakan.

b.      Memasyarakatkan standar dan indikator mutu pelayanan tersebut, kalau perlu melakukan program pendidikan dan pelatihan khusus.

c.       Menetapkan masalah mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan serta faktor-faktor yang berperan sebagai penyebab.

d.      Mendapatkan informasi tentang pelaksanaan pelayanan yang diselenggarakan, kalau perlu melakukan pemeriksaann sendiri secara langsung

e.       Menyusun saran-saran perbaikan mutu pelayanan kesehatan dan kalau perlu melaksanakan sendiri saran-saran perbaikan tersebut

f.       Mengikut sertakan semua pihak yang ada dalam unit pelayanan untuk melaksanakan saran-saran perbaikan mutu pelayanan kesehatan.

g.      Menilai pelaksanaan saran-saran perbaikan yg diajukan serta menyusun saran-saran tindak lanjutnya.

h.      Menyarankan sistem insentif dan disinsentif sehubungan dengan pelaksanaan program menjaga mutu pelayanan kesehatan yg diselenggarakan

2.      Pelatihan Tim Menjaga Mutu

1.      Pelatihan tentang prinsip-prinsip pokok serta teknik menyelenggarakan program menjaga mutu

2.      Kegiatan program menjaga mutu adalah:

ü  Menetapkan masalah mutu

ü  Menetapkan penyebab masalah mutu

ü  Menetapkan cara penyelesaian masalah mutu

ü  Melaksanakan cara penyelesaian masalah mutu

ü  Melakukan penilaian terhadap hasil yg dicapai

ü  Menyusun saran tindak lanjut. 

Sebaiknya pelatihan dilakukan tiga paket :

1.      Paket orientasi PMM untuk para pimpinan.

Tujuannya : untuk meningkatkan komitmen sehingga PMM dapat terlaksana.

2.      Paket pelatihan PMM yg ditujukan pada pelaksana PMM.

Tujuannya: meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan komitmen tenaga pelaksana agar terampil dan bersedia melaksanakan PMM

3.      Paket seminar sehari  PMM yg ditujukan kepada para penyelenggara pelayanan yg tidak ikut dalam tim PMM.

Tujuannya: Menggalang peran serta para penyelenggara pelayanan.

3.      Pimpinan Institusi Kesehatan

1.      Untuk dapat terbentuknya tim PMM yg efektif, dan lebih dari itu untuk dapat terselenggaranya kegiatan PMM, sangat diperlukan adanya komitmen dari pimpinan institusi kesehatan.

2.      Diharapkan para pimpinan tsb dapat menetapkan kebijakan pelayanan yg bermutu sebagai bagian dari kebijakan utama institusi.

3.      Hanya pimpinan yg memperlihatkan komitmenlah yang dapat menggerakkan  terselenggaranya PMM. Peranan pimpinan amat penting dalam     menjamin terselenggranya PMM.

2. TUJUAN

Tujuan program menjaga mutu mencakup dua hal yang bersifat pokok, yang jika disederhanakan dapat diuraikan sebagai berikut:

1.      Tujuan antara.

Tujuan antara yang ingin dicapai oleh program menjaga mutu ialah diketahuinya mutu pelayanan. Jika dikaitkan dengan kegiatan program menjaga mutu, tujuan ini dapat dicapai apabila masalah serta prioritas masalah mutu berhasil ditetapkan.

2.      Tujuan akhir.

Tujuan akhir yang ingin dicapai oleh program menjaga mutu ialah makin meningkatnya mutu pelayanan. Jika dikaitkan dengan kegiatan program menjaga mutu, tujuan ini dapat dicapai apabila masalah dan penyebab masalah mutu berhasil diatasi.

3. MANFAAT

            Apabila program menjaga mutu dapat dilaksanakan, banyak manfaat yang akan diperoleh. Secara umum beberapa manfaat yang dimaksudkan adalah:

1.      Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan. Peningkatan efektifitas yang dimaksud di sini erat hubungannya dengan dapat diselesaikannya masalah yang tepat dengan cara penyelesaian masalah yang benar. Karena dengan diselenggarakannya program menjaga mutu dapat diharapkan pemilihan masalah telah dilakukan secara tepat serta pemilihan dan pelaksanaan cara penyelesaian masalah telah dilakukan secara benar.

2.      Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan. Peningkatan efesiensi yang dimaksudkan disini erat hubungannya dengan dapat dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang berlebihan atau yang dibawah standar. Biaya tambahan karena pelayanan yang berlebihan atau karena harus mengatasi berbagai efek samping karena pelayanan yang dibawah standar akan dapat dicegah.

3.      Dapat lebih meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan. Peningkatan penerimaan ini erat hubungannya dengan telah sesuainya pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan. Apabila peningkatan penerimaan ini dapat diwujudkan, pada gilirannya pasti akan berperan besar dalam turut meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara keseluruhan.

4.      Dapat melindungi pelaksana pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya gugatan hukum.

D.    SYARAT

Adapun beberapa syarat dari Program Menjaga Mutu adalah sebagai berikut :

1.      Bersifat khas.

      Syarat pertama yang harus dipenuhi adalah harus bersifat khas, dalam arti jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta diarahkan hanya untuk hal-hal yang bersifat pokok saja. Dengan adanya syarat seperti ini, maka jelaslah untuk dapat melakukan program menjaga mutu yang baik perlu disusun dahulu rencana kerja program menjaga mutu.

2.      Mampu melaporkan setiap penyimpangan.

      Syarat kedua yang harus dipenuhi ialah kemampuan untuk melaporkan setiap penyimpangan secara tepat, cepat dan benar. Untuk ini disebut bahwa suatu program menjaga mutu yang baik seyogianya mempunyai mekanisme umpan balik yang baik.

3.      Fleksibel dan berorientasi pada masa depan.

      Syarat ketiga yang harus dipenuhi ialah sifatnya yang fleksibel dan berorientasi pada masa depan. Program menjaga mutu yang terlau kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap perubahan, bukanlah program menjaga mutu yang baik.

4.      Mencerminkan dan sesuai dengan keadaan organisasi.

      Syarat keempat yang harus dipenuhi ialah harus mencerminkan dan sesuai dengan keadaan organisasi. Program menjaga mutu yang berlebihan, terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah suatu program yang baik.

5.      Mudah dilaksanakan.

      Syarat kelima adalah tentang kemudahan pelaksanaannya, inilah sebabnya sering dikembangkan program menjaga mutu mandiri (Self assesment). Ada baiknya program tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak-pihak yang melaksanakan pelayanan kesehatan .

6.      Mudah dimengerti.

      Syarat keenam yang harus dipenuhi ialah tentang kemudahan pengertiannya. Program menjaga mutu yang berbelit-belit atau yang hasilnya sulit dimengerti, bukanlah suatu program yang baik.