ENDOMETRITIS

1.      Pengertian Endometritis

Endometritis adalah peradangan pada dinding uterus yang umumnya disebabkan oleh partus. Dengan kata lain endometritis didefinisikan sebagai inflamasi dari endometrium.  Derajat efeknya terhadap fertilitas bervariasi dalam hal keparahan radang, waktu yang diperlukan untuk penyembuhan lesi endometrium, dan tingkat perubahan permanen yang merusak fungsi dari glandula endometrium dan/atau merubah lingkungan uterus dan/atau oviduk. Organisme nonspesifik primer yang dikaitkan dengan patologi endometrial adalah Corynebacterium pyogenes dan gram negatif anaerob.

Endometritis adalah infeksi pada endometrium (lapisan dalam dari rahim).Infeksi ini dapat terjadi sebagai kelanjutan infeksi pada serviks atau infeksi tersendiri dan terdapat benda asing dalam rahim.

2.      Etiologi Endometritis

Endometritis sering ditemukan pada wanita setelah seksio sesarea terutama bila sebelumnya ada riwayat koriomnionitis, partus lama, pecah ketuban yang lama. Penyebab lainnya dari endometritis adalah adanya tanda jaringan plasenta yang tertahan setelah abortus dan melahirkan. (Taber, B. 1994).

Kuman-kuman memasuki endometrium, biasanya pada luka bekas insersio plasenta, dan dalam waktu singkat mengikut sertakan seluruh endometrium.  Pada infeksi dengan kuman yang tidak seberapa pathogen, radang terbatas pada endometrium.  Jaringan desidua bersama-sama dengan bekuan darah menjadi nekrotis dan mengeluarkan getah berbau dan terdiri atas keping-keping nekrotis serta cairan.  Pada batas antara daerah yang meradang dan daerah yang sehat terdapat lapisan yang terdiri atas leukosit-leukosit. Pada infeksi yang lebih berat, batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran.

Kuman masuk ke dalam alat kandungan secara eksogen (kuman datang dari luar), autogen (kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh) dan endogen (dari jalan lahir sendiri). Penyebab yang terbanyak dan lebih dari 50% adalah streptococcus anaerob yang sebenarnya tidak patogen sebagai penghuni normal jalan lahir.

Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah :

a.       Streptococcus haemoliticus anaerobic

Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini biasanya eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama, tangan penolong, infeksi tenggorokan orang lain).

b.      Staphylococcus aureus

Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat. Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi sebab infeksi umum.

c.       Escherichia Coli

Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva, dan endometrium. Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius.

d.      Clostridium Welchii

Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi ini lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong oleh dukun dari luar rumah sakit

Infeksi endometrium  biasanya terjadi pada saat:

a.       Persalinan, dimana bekas implantasi plasenta masih terbuka, terutama pada persalinan terlantar dan persalinan dengan tindakan.

b.      Pada saat terjadi keguguran

c.       Saat pemasangan alat rahim (IUD) yang kurang legeartis.

Diduga uterus dan isinya steril selama kehamilan normal dan lebih dulu melahirkan. Kemudian waktu kelahiran atau setelah itu lumen uterus terkontaminasi mikroorganisme dari lingkungan, mikroorganisme, kulit dan feses melalui relaksasi peritoneum, vulva dan dilatasi cervik.

Ada berbagai macam faktor predisposisi dari endometritis. Ada sinergisme antara A.pyogenes, F. necrophorum, dan Prevotella melaninogenicus, menyebabkan lebih beratnya kasus endometritis. Gangguan mekanisme pertahanan uterus seperti involusi uterus atau fungsi neutrofil akan menunda fungsi eliminasi kontaminasi bakteri. Distosia, kelahiran kembar atau kematian janin dan inseminasi buatan meningkatkan kesempatan untuk kontaminasi pada traktus genital.Retensi membrane fetus adalah faktor predisposisi endometritis dan berhubungan dengan peningkatan endometritis berat.

3.       Gambaran Klinik Endometritis

Gambaran klinik tergantung jenis dan virulensi kuman, daya tahan penderita, dan derajat trauma pada jalan lahir.  Kadang-kadang lochia tertahan oleh darah, sisa-sisa palsenta dan selaput ketuban.  Keadaan ini dinamakan lokiometra dan dapat menyebabkan kenaikan suhu yang segera hilang setelah rintangan diatasi.  Uterus pada endometriosis agak membesar, serta nyeri pada perabaan, dan lembek.  Pada endometritis yang tidak meluas, penderita pada hari-hari pertama merasa kurang sehat dan perut nyeri.  Mulai hari ke-3 suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu dan nadi menurun dan dalam kurang lebih satu minggu keadaan sudah normal kembali.  Lokia pada endometritis, biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau.Hal yang terakhir ini tidak boleh menimbulkan anggapan bahwa infeksinya berat.  Malahan infeksi berat kadang-kadang disertai oleh lokia yang sedikit dan tidak berbau

Gambaran klinik dari endometritis:

a.       Nyeri abdomen bagian bawah.

b.      Mengeluarkan keputihan (leukorea).

c.       Kadang terjadi pendarahan.

d.      Dapat terjadi penyebaran :

-          Miometritis (infeksi otot rahim)

-          Parametritis (infeksi sekitar rahim)

-          Salpingitis (infeksi saluran telur)

-          Ooforitis (infeksi indung telur)

-          Dapat terjadi sepsis (infeksi menyebar)

-          Pembentukan pernanahan sehingga terjadi abses pada tuba atau indung telur.

4.      Klasifikasi Endometritis

a.      Endometritis Akut

Terutama terjadi pada postpartum atau postabortum.  Pada endometritis postpartum, regenerasi endometrium selesai pada hari ke-9, sehingga endometritis postpartum pada umumnya terjadi sebelum hari ke-9.  Endometritis postabortum terutama terjadi pada abortus provocatus.  Endometritis juga dapat terjadi pada masa senil.

Pada endometritis akuta endometrium mengalami edema dan hiperemi, dan pada pemeriksaan mikroskopik terdapat hiperemi, edema, dan infiltrasi leukosit berinti polimoni yang banyak, serta perdarahan-perdarahan interstisial.Sebab yang paling penting ialah infeksi gonorea dan infeksi pada abortus dan partus.

Infeksi gonorea mulai sebagai servisitis akuta, dan radang menjalar ke atas dan menyebabkan endometritis akuta. Infeksi gonorea akan dibahas secara khusus, dan oleb sebab itu tidak dibicarakan lebib lanjut di sini.  Infeksi post abortum dan post partum sering terdapat oleh karena luka-luka pada serviks uteri, luka pada dinding uterus bekas tempat plasenta, yang merupakan porte d’entree bagi kuman-kuman patogen. Selain in, alat-alat yang digunakan pada abortus dan partus dan tidak sucihama dapat membawa kuman-kuman ke dalam uterus.

Pada abortus septic dan sepsis puerperalis infeksi lebih cepat meluas ke miometrium dan melalui pembuluh-pembuluh darah dan limfe dapat menjalar ke parametrium, tuba dan ovarium serta ke peritoneum di sekitarnya.  Gejala-gejala endometritis akuta dalam hal ini diselubungi oleh gejala-gejala penyakit dalam keseluruhannya.  Penderita panas tinggi, kelihatan sakit keras, keluar leukorea yang bernanah, dan uterus serta daerah di sekitarnya nyeri pada perabaan.

Sebab lain endometritis akuta ialah tindakan yang dilakukan dalam uterus di luar partus atau abortus, seperti kerokan, memasukkan radium ke dalam uterus, memasukkan IUD (intra-uterine device) ke dalam uterus, dan sebagainya.  Tergantung dari virulensi kuman yang dimasukkan dalam uterus, apakah endometritis akuta tetap terbatas pada endometrium, atau menjalar ke jaringan di sekitarnya. 

Endometritis akuta yang disebabkan oleh kuman-kuman yang tidak seberapa pathogen umumnya dapat diatasi atas kekuatan jaringan sendiri, dibantu dengan pelepasan lapisan fungsional dari endometrium pada waktu haid.  Dalam pengobatan endometritis akuta yang paling penting ialah berusaha mencegah agar infeksi tidak menjalar.

Gejala-gejala:

-          Demam

-          Lochia berbau, pada endometritis postabortum kadang-kadang keluar fluor yang purulent.

-           Lochia lama berdarah, malahan terjadi metrorrhagi.

-          Jika radang tidak menjalar ke parametrium atau perimetrium tidak ada nyeri.

-           Nyeri pada palpasi abdomen (uterus) dan sekitarnya.

b.      Endometritis Kronik

Kasusnya jarang ditemui oleh karena infeksi yang tidak dalam masuknya pada miometrium, tidak dapat mempertahankan diri, karena pelepasan lapisan fungsional dari endometrium pada waktu haid.  Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan banyak sel-sel plasma dan limfosit.  Penemuan limfosit saja tidak besar artinya karena sel itu juga ditemukan dalam keadaan normal dalam endometrium.Gejala-gejala klinis endometritis kronika ialah, leukorea dan menoragia.Pengobatannya tergantung dari penyebabnya.

Endometritis knonika ditemukan:

-          pada tuberculosis

-          jika tertinggal sisa-sisa abortus atau partus

-          jika terdapat korpus alienum di kavum uteri

-          pada polip uterus dengan infeksi

-          pada tumor ganas uterus

-          pada salpingo-ooforitis dan sellulitis pelvik.

Endometritis kronika yang lain umumnya akibat infeksi yang terus-menerus karena adanya benda asing atau polip/tumor dengan infeksi di dalam kavum uteri.

Gejalanya :

-          Fluor albus yang keluar dari ostium

-          Kelainan haid seperti metrorrhagi dan menorrhagia

Dahulu diagnosis endometritis kronika lebih sering dibuat daripada sekarang.  Sejak penelitian fundamental dari Hitshcmann dan Adler tentang histology endometrium selama siklus haid, diketahui bahwa banyak perubahan yang ditemukan dalam endometrium dan yang dahulu dianggap patologik adalah gambaran normal dari endometrium dalam berbagai fase siklus haid.

Endometritis tuberkulosa terdapat pada hampir setengah kasus-kasus tuberculosis genital.  Pada pemeriksaan mikrskopik ditemukan tuberkel di tengah-tengah endometrium yang beradang menahun.

Endometritis tuberkulosa umumnya timbul sekunder pada penderita dengan salpingitis tuberkulosa.  Pada penderita dengan tuberculosis pelvic yang asimptomatik, endometritis tuberkulosa ditemukan bila pada seorang wanita dengan infertilitas dilakukan biopsy endometrial dan ditemukan tuberkel dalam sediaan.  Terapi yang kausal terhadap tuberculosis biasanya dapat menyebabkan timbulnya haid lagi.Pada abortus inkompletus dengan sisa-sisa tertinggal dalam uterus terdapat desidua dan villi korialis di tengah-tengah radang menahun endometrium.

Pada partus dengan sisa plasenta masih tertinggal dalam uterus, terdapat peradangan dan organisasi dari jaringan plasenta tersebut disertai gumpalan darah, dan terbentuklah apa yang dinamakan polip plasenta.

Menurut letaknya endometriosis dapat digolongkan menjadi 3 golongan, yaitu :

a.       Endometriosis genetalia interna

yaitu endometriosis yang letaknya di dalam uterus

b.      Endometriosis eksterna

yaitu endometriosis yang letaknya di dinding belakang uterus, di bagian luar tuba dan di ovarium

c.       Endometriosis genetalia eksterna

yaitu endometriosis yang letaknya di pelvio peritonium dan di kavum douglas, rekto sigmoid, kandung kencing

5.       Diagnosa Endometritis

Secara klinis karakteristik endometritis dengan adanya pengeluaran mucopurulen pada vagina, dihubungkan dengan ditundanya involusi uterus.Diagnosa endometritis tidak didasarkan pada pemeriksaan histologis dari biopsy endometrial.Tetapi pada kondisi lapangan pemeriksaan vagina dan palpasi traktus genital per rectum adalah teknik yang sangat bermanfaat untuk diagnosa endometritis.

Pemeriksaan visual atau manual pada vagina untuk abnormalitas pengeluaran uterus adalah penting untuk diagnosa endometritis, meski isi vagina tidak selalu mencerminkan isi dari uterus.Flek dari pus pada vagina dapat berasal dari uterus, cervik atau vagina dan mukus tipis berawan sering dianggap normal.Sejumlah sistem penilaian telah digunakan untuk menilai tingkat involusi uterus dan cervik, pengeluaran dari vagina alami.Sistem utama yang digunakan adalah kombinasi dari diameter uterus dan cervik, penilaian isi dari vagina. 

Sangat penting untuk dilakukan diagnosa dan memberi perlakuan pada kasus endometritis di awal periode post partum.Setiap ibu harus mengalami pemeriksaan postpartum dengan segera pada saat laktasi sebagai bagian dari program kesehatan yang rutin.Kejadian endometritis dapat didiagnosa dengan adanya purulen dari vagina yang diketahui lewat palpasi rektal.Diagnosa lebih lanjut seperti pemeriksaan vaginal dan biopsi mungkin diperlukan.Yang harus diperhatikan pada saat palpasi dan pemeriksaan vaginal meliputi ukuran uterus, ketebalan dinding uterus dan keberadaan cairan beserta warna, bau dan konsistensinya.Sejarah tentang trauma kelahiran, distosia, retensi plasenta atau vagina purulenta saat periode postpartum dapat membantu diagnosa endometritis.Pengamatan oleh inseminator untuk memastikan adanya pus, mengindikasikan keradangan pada uterus.  Sejumlah kecil pus yang terdapat pada pipet inseminasi dan berwarna keputihan bukanlah suatu gejala yang mangarah pada endometritis.Keradangan pada cervix (cervisitis) dan vagina (vaginitis) juga mempunyai abnormalitas seperti itu.Bila terdapat sedikit cairan pada saat palpasi uterus, penting untuk melakukan pemeriksaan selanjutnya yaitu dengan menggunakan spekulum.  Untuk beberapa kasus endometritis klinis atau subklinis, diagnosa diperkuat dengan biopsy uterin. Pemeriksaan mikroskopis dari jaringan biopsy akan tampak adanya peradangan akut atau kronik pada dinding uterus. Pemeriksaan biopsi uterin dapat untuk memastikan terjadinya endometritis dan adanya organisme di dalam uterus.Tampak daerah keradangan menunjukkan terutama neutrofil granulocyte dan dikelilingi jaringan nekrosis dengan koloni coccus.

Cara sederhana juga adalah dengan melakukan pemeriksaan manual pada vagina dan mengambil mukus untuk di inspeksi.Keuntungan teknik ini adalah murah, cepat, menyediakan informasi sensory tambahan seperti deteksi laserasi vagina dan deteksi bau dari mukus pada vagina.Satu prosedur adalah pembersihan vulva menggunakan paper towel kering dan bersih, sarung tangan berlubrican melalui vulva ke dalam vagina.Pinggir, atas dan bawah dinding vagina dan os cervik eksterna dipalpasi dan isi mukus vagina diambil untuk diperiksa.Tangan biasanya tetap di vagina untuk sekurangnya 30 detik.Pemeriksaan vagina manual telah sah dan tidak menyebabkan kontaminasi bakteri uterus, menimbulkan phase respon protein akut atau menunda involusi uterus.Tetapi operator sadar bahwa vaginitis dan cervicitis mungkin memberikan hasil yang salah. Vaginoscopy dapat dilakukan dengan menggunakan autoclavable plastik, metal atau disposable foil- lined cardboard vaginoscope, yang diperoleh adalah inspeksi dari isi vagina. Tetapi mungkin ada beberapa resistensi menggunakan vaginoscop karena dirasa tidak mudah, potensial untuk transmisi penyakit dan harganya.Alat baru untuk pemeriksaan mukus vagina terdiri dari batang stainless steel dengan hemisphere karet yang digunakan untuk mengeluarkan isi vagina.

6.      Penanganan Endometritis

Terapi endometritis, dapat dilakukan melalui pemberian antibiotik sistemik, irigasi rahim, pemberian hormon estrogen untuk menginduksi respon rahim, dan injeksi prostaglandin untuk menginduksi uterus. Pengobatan yang direkomendasikan untuk endometritis yang agak berat adalah memperbaiki vaskularisasi dengan mengirigasi uterus mempergunakan anti septic ringan seperti lugol dengan konsentrasi yang rendah. Irigasi diulangi beberapa kali dengan interval 2-3 hari. Antibiotik diberikan secara intra uterin dan intra muskular. Leleran dapat dikeluarkan dengan menyuntikkan preparat estrogen. Untuk endometritis ringan cukup diberikan antibiotika intra uterine.

a.       Endometritis Akut

Terapi:

-          Pemberian uterotonika

-          Istirahat, posisi/letak Fowler

-          Pemberian antibiotika

-          Endometritis senilis, perlu dikuret untuk mengesampingkan diagnosa corpus carcinoma.  Dapat diberi estrogen.

b.      Endometritis Kronik

Terapi:

Perlu dilakukan kuretase untuk diferensial diagnosa dengan carcinoma corpus uteri, polyp atau myoma submucosa.  Kadang-kadang dengan kuretase ditemukan emndometritis tuberkulosa.  Kuretase juga bersifat terapeutik.